Traitement sans extraction d’un cas de classe II présentant une agénésie de l’incisive centrale mandibulaire au moyen d’un système de CFAO d’orthodontie linguale

Les arcs dentaires Incognito (3M ESPE), collés sur la face linguale, sont un choix idéal pour les patients adultes dont la réussite du traitement nécessite un système fixe, et qui souhaitent un appareil orthodontique invisible. Ces arcs conviennent aussi parfaitement aux patients qui sont peu enclins à porter des aligneurs amovibles. Les soins orthodontiques ont fait un extraordinaire pas en avant avec les arcs linguaux, au grand bonheur de nombreux patients. Avant de présenter un cas traité par l’orthodontie linguale et d’expliquer pourquoi j’ai choisi cette technique, je souhaite présenter un bref aperçu des arcs linguaux Incognito.¹

L’appareil Incognito est issu de la CFAO, l’une des technologies de pointe de notre époque. La première étape du procédé de fabrication consiste à prendre des empreintes précises dans un matériau de polysiloxane de vinyle, et à réaliser un enregistrement occlusal, également avec un matériau en polysiloxane de vinyle. Ensuite, un modèle en plâtre et un wax-up, c’est-à-dire un montage en cire diagnostique, doivent être élaborés (d’après mes instructions) et le modèle résultant m’est soumis sous forme numérisée. Je peux l’examiner, y apporter les modifications nécessaires puis, lorsque je suis satisfait du résultat, scanner le modèle définitif sur un appareil 3D. La conception des brackets est ensuite assurée par l’ordinateur.

Le système de bracket et d’arc dentaire est entièrement constitué d’éléments fabriqués sur mesure. Que ce soit la base et le corps du bracket, la position du corps du bracket sur la base, l’orientation de la gorge du bracket (pour le passage d’un arc ruban), la direction d’insertion de l’arc dentaire (verticale ou horizontale) et la géométrie de l’arc dentaire, chaque élément est retouché en fonction de chaque dent, selon le niveau de malocclusion et les instructions de l’orthodontiste. Les brackets linguaux sont fabriqués au moyen d’une technologie de prototypage rapide et les arcs dentaires sont coulés dans un alliage d’or. Les brackets sont montés sur une gouttière souple pour collage indirect, puis l’ensemble est expédié, prêt à être fixé. Un collage en technique directe est également possible, en raison de la surface importante des bases individuelles des brackets.

Le cintrage d’arcs dentaires est l’une des tâches les plus difficiles en orthodontie. À cet effet, on utilise des robots informatisés pour donner la courbure appropriée aux arcs dentaires, afin d’obtenir un degré élevé de précision. Même des arcs dentaires extrêmement élastiques peuvent être façonnés très précisément. Trois problèmes majeurs des appareils orthodontiques linguaux peuvent ainsi être résolus :

1. Les désagréments imposés au patient pendant la phase d’adaptation : l’appareil est conçu de façon à être aussi plat que possible, sans guère plus d’épaisseur qu’un élément de rétention collé, ce qui accroît considérablement le confort du patient.
2. Les difficultés d’un recollage : la base du bracket, fabriquée sur mesure, couvre la majeure partie de la face linguale de la dent et permet donc un recollage direct sans le besoin d’un autre accessoire de rep sitionnement.
3. Les imprécisions de la phase de finition : les imprécisions des gorges des brackets dues à la fabrication, et les variations résultantes du moment de torsion (torque) sont aujourd’hui de l’histoire ancienne grâce au système Incognito. Les mesures indiquent des divergences égales ou inférieures à 0,008 mm entre les gorges. La courbure très précise des arcs dentaires permet également d’obtenir aisément une finition de très haute qualité.^{2, 3} La Figure 1 illustre les différentes phases de la fabrication d’arcs dentaires à l’aide du système Incognito.

Cette étude de cas décrit le traitement d’un patient présentant une malocclusion squelettique de classe II due à un rétrognathie mandibulaire et une prognathie maxillaire, parallèlement à une agénésie de l’incisive centrale gauche mandibulaire. L’extraction d’une seule incisive mandibulaire pourrait être un bon compromis pour traiter certaines malocclusions, pour autant que le résultat final permette d’obtenir une dentition plus saine, en harmonie avec les structures voisines sur le fonctionnel et esthétique.4 Chez ce patient, l’une des incisives était absente et une extraction n’a donc pas été nécessaire.

La malocclusion de classe II a été corrigée par un traitement orthodontique sans extraction, faisant intervenir un appareil conçu par CFAO, collé sur la face linguale (Incognito). Une fois terminé, le traitement n’a pas modifié la relation molaire de classe III, mais a permis d’obtenir une relation canine de classe I et un profil facial plus harmonieux, ceci grâce à l’amélioration de la position de l’incisive mandibulaire, par rapport au plan de la mandibule et par conséquent, de la position de la lèvre inférieure.

Diagnostic et étiologie
Le patient était un homme âgé de 23 ans et 9 mois, et présentait un encombrement des dents antérieures maxillaires et mandibulaires, des relations de classe III bilatérales des canines et des molaires, un surplomb incisif de 2 mm, un recouvrement incisif de 4 mm, une agénésie de l’incisive centrale mandibulaire gauche manquante. La ligne médiane maxillaire coïncidait avec le plan sagittal médian, la ligne médiane mandibulaire était décalée vers la gauche, l’arcade maxillaire présentait un encombrement d’environ 7 mm et l’arcade mandibulaire un encombrement de 8 mm, à l’exclusion de la largeur de l’incisive absente. Les incisives latérales maxillaires se trouvaient en outre en occlusion inversée (Fig. 2). L’analyse céphalométrique a révélé une relation des mâchoires de classe II et une dimension verticale faciale normale. Le patient étaiten bonne santé et ses antécédents médicaux n’indiquaient aucune contre-indication à un traitement orthodontique (Fig. 3).

Objectifs du traitement
Le traitement visait à corriger les encombrements dentaires maxillaires et mandibulaires, améliorer les relations dento-alvéolaires et maxillo-mandibulaires, harmoniser l’esthétique faciale, établir la stabilité de l’occlusion et embellir le sourire.

Autres traitements
Trois options de traitement ont été proposées au patient. La première consistait à utiliser des appareils orthodontiques constitués de brackets métalliques ou transparents, posés sur la face labiale. Vu les exigences élevées du patient au regard de l’esthétique et l’impossibilité de parvenir aux résultats attendus avec des aligneurs transparents, la deuxième solution faisait appel à des appareils orthodontiques fixés sur la face linguale. Ces deux options ne requéraient aucune extraction. La troisième possibilité était l’extraction des quatre premières prémolaires, mais elle aurait nui au profil facial. Après un entretien détaillé avec le patient, nous avons opté pour la seconde option comprenant le port d’un appareil lingual sans extraction.

Progrès du traitement
Le traitement a débuté par la conception CFAO de brackets individualisés et préajustés (gorges des brackets de 0,5588 mm), suivie du collage sur la face linguale des dents par une technique indirecte, tant au niveau de l’arcade maxillaire que l’arcade mandibulaire. Le nivellement, l’alignement et l’expansion des arcades ont été réalisés au moyen d’un fil super élastique thermo-activé et fabriqué sur mesure (14, 16, 16 x 22 ; et 18 x 25). La finition et les derniers détails ont été réalisés au moyen d’un fil en acier inoxydable 16 x 22 et d’un arc dentaire 18,2 x 18,2 en bêta-titane III. L’ensemble de la période de traitement actif a couvert 17 mois. La coopération du patient a été très satisfaisante. La rétention a été assurée par des éléments fixes maxillaires et mandibulaires, ainsi que par un appareil Essix porté la nuit.

Résultats du traitement
Les photographies extrabuccales prises après le traitement ont montré une amélioration générale du profil facial. Les photographies intrabuccales ont quant à elles montré un alignement dentaire satisfaisant, des relations canines de classe I et molaires de classe III, ainsi qu’un recouvrement incisif et un surplomb incisif normaux. De plus, les incisives maxillaires et mandibulaires présentaient un angle interincisif normal, grâce à la réduction interproximale effectuée au niveau de l’arcade maxillaire. La Figure 4 illustre la manière très précise avec laquelle le modèle a été comparé au résultat définitif du traitement des deux arcades. La fin du traitement a été marquée par l’obtention d’une morphologique normale et d’une occlusion fonctionnelle, avec guidage antérieur lors des mouvements de latéralité et de propulsion. Une relation de classe I bilatérale a été obtenue pour les canines, ainsi qu’une relation inter-dentaire satisfaisante, qui a conduit à un profil facial bien équilibré et une compétence labiale.

Discussion
Les objectifs du traitement ont été atteints au moyen d’un protocole de traitement sans extraction, faisant appel à un système lingual conçu par CFAO. De toute évidence, les résultats reflètent l’efficacité tant de la vestibulo-version des dents antérieures mandibulaires que de la réduction de l’encombrement dentaire dans les deux arcades, et de la précision avec laquelle le modèle reflétait le résultat final (Fig. 5). Il restait encore à effectuer une réduction interproximale au niveau de l’arcade maxillaire, pour obtenir un recouvrement et un surplomb incisifs normaux, ainsi qu’une relation canine de classe I. Une autre possibilité de traitement aurait été l’extraction des premières prémolaires mandibulaires et maxillaires. Toutefois, cette autre solution n’aurait pas été un choix favorable, en raison de son effet négatif sur le profil facial.

La réalisation d’un traitement orthodontique sur la face linguale des dents de chaque patient est maintenant une réalité pour tout cabinet d’orthodontie moyen. Les résultats du traitement présentent un niveau de qualité élevé, et tous nos patients peuvent bénéficier d’un appareil tout à fait invisible. Les problèmes d’autrefois, tels que gêne, modification de la phonation, imprécisions de la finition, et particularités de l’anatomie dentaire, peuvent être ainsi surmontés^.5

L’extraction des incisives mandibulaires constitue une solution de remplacement pour le traitement de certaines anomalies. Le traitement symétrique de la plupart des malocclusions ne représente pas une approche standard. Les objectifs thérapeutiques doivent au contraire être revus dans certaines situations cliniques, en fonction des besoins personnels des patients, même aux dépens d’une fonctionnalité parfaite de l’occlusion définitive. Dans certains cas, l’extraction délibérée d’une incisive mandibulaire, permet à l’orthodontiste d’améliorer l’occlusion et l’esthétique dentaire avec un traitement orthodontique minimal. À chaque fois, cependant, il est nécessaire de réaliser un moulage diagnostique, qui permettra de déterminer à l’avance et précisément les possibilités occlusales.⁶

Conclusion
En termes de satisfaction du praticien comme du patient, la clé de la réussite en orthodontie linguale est la pratique et la formation. Le système Incognito peut être utilisé pour tous les types de malocclusions, avec la même précision que les arcs dentaires posés sur la face labiale.

L’extraction éventuelle d’une incisive devrait faire partie de la stratégie de traitement de chaque clinicien. Si elle est soigneusement planifiée et correctement réalisée, l’extraction d’une incisive peut être un moyen efficace pour parvenir à certains objectifs particuliers du traitement.

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans CAD/CAM France, numéro 01/2014.