Une approche minimalement invasive respectueuse des principes biomécaniques des dents

Un grand nombre de nos patients nous disent « Si ce n’est pas cassé, n’y touchez pas ». Les patients n’ont souvent pas conscience des problèmes qui menacent leur bouche car ils ne se sentent nullement affligés. Ils n’ont donc aucunement l’intention d’accepter un traitement pour résoudre un problème qu’ils n’ont pas. Par con - séquent, les dents à risque peuvent rester non traitées jusqu'au moment où elles impacteront la qualité de vie, notamment par la survenue d’une douleur, d’une infection ou d’une fracture dentaire.

Selon Geurtsen, Schwarze et Gunay (2003), les fractures radiculaires sont la troisième cause majeure de perte dentaire. La perte d’une dent a une incidence négative sur la qualité de vie, car idéalement, elle requiert un remplacement, et ceci se traduit par des traitements et des frais supplémentaires. À l’inverse, ne pas remplacer la dent a également des répercussions qui peuvent déboucher sur un surcroît de traitements et de dépenses, ou la perte d’autres dents. Les conséquences d’un manque d’initiative en termes de soins dentaires est, au mieux, un pronostic plus sombre pour la dent, et au pire, sa perte. Un changement de paradigme vers un modèle de pratique du mieux-être pourrait éviter ceci. Un modèle de bien-être est proactif et préventif. Si nous pouvons identifier une pathologie dentaire qui accroît le risque pour la dent et le patient, et si nous pouvons traiter le problème avant qu’il ne porte à conséquence, nous réduisons significativement le risque. Le résultat est un pronostic plus favorable et par la suite, des frais de santé moindres et une meilleure qualité de vie. Nous pouvons faire mieux.

_Principes biomécaniques

En 1979, Tidmarsh déclarait que les dents sont comme des stratifiés précontraints. Elles fléchissent mais peuvent retourner à leur position naturelle. Toutefois, sous des charges prolongées, les dents peuvent se déformer définitivement. En 1979 également, Grimaldi déclarait qu’il existe un lien entre la quantité de structure dentaire perdue et la déformation. La préparation cavitaire ou accès canalaire, détruit les caractéristiques de précontrainte. Les dents peuvent alors se déformer davantage et le risque de fracture augmente. Une flexibilité trop importante mène à la formation de fêlures.

Larson, Douglas et Geistfield (1981) ont démontré que la résistance d’une restauration qui occupe juste un tiers de la distance intercuspidienne, est réduite à moins de la moitié de la résistance d’une dent non restaurée. La charge entraînant la fracture de la dent était la même, si la restauration concernait uniquement la face occlusale ou également les faces mésiales et distales. Geurtsen, Schwarze et Gunay (2003) ont reconnu que le risque de fracture des cuspides augmente sensiblement, lorsque la largeur de l’isthme d’une restauration correspond à la moitié de la distance intercuspidienne. Selon ces auteurs, les restaurations en amalgame ou en résine composite, ne doivent pas excéder un quart à un tiers de la distance intercuspidienne. Plus il y a de structure dentaire éliminée dans les préparations cavitaires, plus la dent fléchit sous l’action de charges croissantes.1 Les dents présentant des fractures des cuspides peuvent cependant encore être restaurées ; le pronostic sera cependant moins favorable et même loin d’être idéal, vu qu’il reste moins de structure dentaire naturelle pour maintenir une couronne et résister à la flexion due aux contraintes fonctionnelles et non fonctionnelles. Ces dents peuvent persister des années mais elles se fractureront tôt ou tard au niveau de la ligne gingivale ou au-dessous, en raison de la survenue de nouvelles fêlures et de leur propagation.

Les dents ayant fait préalablement l’objet d’un traitement endodontique sont exposées à un risque accru de fracture sous-gingivale, ce qui exclut leur restauration ou les associe à un pronostic très sombre.2 C’est pourquoi il faut éviter à tout prix la formation de ces fêlures. Comment éviter une flexion trop importante de ces dents et prévenir une fêlure ? Certains se sont demandé si une restauration collée sous forme d'inlay, pourrait renforcer la dent et empêcher une fracture des cuspides.

Selon une étude ayant évalué des inlays collés sur des prémolaires supérieures après d’importantes préparations mésio-occlusodistales (MOD) et soumis à une charge statique, le collage de la céramique ou du composite ne renforce pas la dent.3 Un inlay collé, en résine ou en céramique, ne prévient pas une déformation et une fracture des cuspides. Néanmoins, il s’est avéré que des onlays en céramique collés, représentent une solution efficace pour restaurer les dents postérieures.4, 5 Bakeman et Kois (2009) ont déclaré que toutes les restaurations en céramique collées permettaient de limiter, voire d’éviter, l’élimination de structure dentaire sur la paroi axiale, tout en assurant un recouvrement des cuspides. Il en résulte une dent qui conserve davantage de structure originale, fléchit moins sous les charges et est par conséquent moins exposée au risque de déformation permanente et de fracture.

Il est important de préserver autant d’émail que possible, car plus la préparation des dents implique la dentine, plus les taux d’échec des restaurations collées augmentent.6 De plus, la dimension du bandeau d’émail périphérique qui reste après la réduction occlusale, est un déterminant important entre une approche d’adhésion par force de cohésion ou par agent de collage, lors de la préparation des dents. Une réduction occlusale plus importante, ou une réduction occlusale réalisée sur une dent usée, se traduit par une préparation assortie d’un bandeau d’émail périphérique moins large. Une diminution de l’épaisseur du bandeau d’émail périphérique de 1,5 mm à 1 mm accroît radicalement le taux d’échec. Un bandeau d’émail périphérique inférieur à 1 mm de largeur devrait être une contre-indication à une restauration collée, et mener au choix d’une restauration maintenue par des forces de cohésion.7 Une restauration collée sur l’émail assure également l’obtention d’une limite marginale ne présentant que peu, voire aucune micropercolation.8

_Résumé

Aminian et Brunton (2003) ont déclaré : « L’élimination de structure dentaire saine est un compromis biologique des plus malheureux. La conservation de structure dentaire saine représente donc une excellente stratégie pour réduire au maximum le risque biologique ».
Les restaurations collées permettent de restaurer une dent de manière plus minimalement invasive, tout en rendant à la dent son aspect naturel et sa fonction. Une technique d'élimination qui permet de conserver davantage de structure dentaire mène également à une réduction du risque pour la pulpe. À l’inverse, des restaurations maintenues par des forces de cohésion sont plus invasives. L’élimination d’une quantité plus importante de structure élève le risque pour la pulpe, diminue la résistance, augmente la flexion de la dent et peut donc entraîner une fracture. La préparation des dents est également plus importante lorsque le type de rétention et de résistance est un élément essentiel au maintien de la couronne. Des restaurations adhésives minimalement invasives peuvent être fabriquées par un laboratoire. Toutefois, la technologie CFAO au fauteuil permet de concevoir en une seule visite d’excellentes restaurations, de qualité similaire. Ceci signifie que la gageure de fabriquer une restauration provisoire, pour une préparation dentaire qui manque de rétention et de résistance est éliminée. Il a en outre été démontré que les patients préfèrent une technique d’empreinte numérique, plutôt qu’une prise d’empreinte classique.9–13 Yuzbasioglu et al. (2014) ont également déterminé que la technique d’empreinte numérique était plus rapide que la méthode traditionnelle. Patzelt, Lamprinos, Stampft et Att (2014) ont également vérifié ce fait et ont démontré que l’efficacité du flux de travail était meilleure, lors de l’utilisation d’une technique d’empreinte numérique.

_Étude de cas

Cette patiente s’est présentée pour une restauration de la 1re molaire supérieure droite (dent 16) et de la 2e prémolaire supérieure droite (dent 15 [Fig. 1a]). Étant donné la taille des restaurations existantes, le diagnostic concernant ces dents était celui d’une structure dentaire compromise (Figs. 1b, c). Le pronostic sans traitement était satisfaisant. Les restaurations pouvaient être réalisées au fauteuil en une seule visite, grâce au système CFAO PlanScan. Une anesthésie locale a été réalisée par injection de 1,7 cc de lidocaïne à 2 pour cent et épinéphrine 1:100 000, tamponnée avec une solution injectable de bicarbonate de sodium de marque Onset à 8,4 pour cent, solution neutralisante de qualité USP. Des entailles de guidage de profondeur ont été réalisées au moyen d’une fraise 330, pourvue d’une face de coupe de 2 mm (Figs. 2a–3b). Ceci garantit une réduction occlusale de 2 mm, permettant l’application d’une épaisseur de 2 mm du matériau d’obturation sur la face occlusale de la restauration. Une réduction occlusale approximative a été réalisée au moyen d’une fraise KS7, jusqu'aux entailles indiquant la profondeur (Figs. 4-8b, 9c). La présence d’un espace suffisant a été vérifiée à l’aide du système PrepCheck, taille 2 mm, fabriqué par Common Sense Dental Products.

Après que la réduction occlusale a été grossièrement effectuée, les bandeaux d’émail périphérique résiduel ont été mesurés (Figs. 9a, b). Ceux-ci mesuraient 1,5 mm, et les dents ont été préparées pour le collage des restaurations. Si la dimension des bandeaux d’émail périphériques avait été inférieure à 1 mm, les dents auraient été préparées sur les parois axiales, afin de créer une rétention des couronnes par des forces de cohésion. Les résidus de résine composite dans la dent 16 et d’amalgame dans la dent 15 déjà présents, ont été éliminés. Une fraise KS2 a été utilisée dans la région inter proximale pour meuler les faces occlusales des préparations jusqu'à les confondre, afin d’obtenir une préparation homogène (Figs. 10–15c). Aucun type particulier de rétention ou de résistance n’a été préparé pour maintenir les restaurations.

La prise en charge des tissus a été assurée par un gel hémostatique gingival ViscoStat Clear, chlorure d'aluminium à 25 pour cent (m/m) (Figs. 16 et 17). Deux systèmes de cordon ont servi pour rétracter la gencive. Les premiers cordons no 00 de marque Ultradent, ont été placés sur les faces mésiales et distales des deux préparations (Figs. 18 et 19). Une quantité supplémentaire de gel hémostatique a été utilisée avant la mise en place des seconds cordons (no 2 de marque Ultradent [Figs. 20 et 21a]). Il est nécessaire de laisser les cordons en place pendant un minimum de quatre minutes, pour obtenir une rétraction suffisante des tissus mous (Fig. 21b). Durant ce temps d’attente de quatre minutes, un balayage des dents antagonistes a été effectué avec le scanner intra-oral PlanScan, pour créer un modèle numérique (Figs. 22a–24c).

Les faces vestibulaires ont ensuite été scannées, alors que les dents étaient positionnées en occlusion d'intercuspidie maximale. L’image obtenue a été combinée avec celles des préparations et des dents antagonistes, pour créer un modèle de l’occlusion (Figs. 25a–26c). Avant le scannage des dents préparées, les seconds cordons ont été rincés et retirés. L’humidité des cordons avait été maintenue, afin de réduire le risque de léser le tissu lors du retrait. Les cordons no 00 ont été laissés en place pendant le scannage des préparations, et les dents ont été séchées pour permettre un balayage précis. Le modèle des préparations a été examiné en mode « Data Density View » (densité des données), de façon à vérifier que des informations suffisantes avaient été obtenues pendant le scannage des préparations (Fig. 26c). Toute surface ne possédant pas suffisamment de données a de nouveau été scannée jusqu'à obtenir les informations adéquates. Ensuite, le modèle des préparations a été orienté (Fig. 26d). L’orientation n’est pas destinée à déterminer le trajet d’insertion mais à créer un projet idéal. Les limites marginales ont ensuite été tracées et visualisées en mode ICE, qui procure un rendu des images scannées, permettant une vision très nette des limites marginales, des dents et des tissus (Figs. 26e, f).

Les projets initiaux des restaurations ont été élaborés à l'aide de la bibliothèque anatomique de dents et des outils informatiques appelés « autogenèse », qui ajustent la morphologie de la dent virtuelle informatique, par rapport aux dents voisines (Figs. 26g–i). L’épaisseur du matériau des restaurations proposées a été vérifiée (Fig. 26j, k). Des outils ont ensuite été utilisés pour améliorer le projet initial, afin de parvenir au résultat souhaité. L’outil « rubber tooth » (dent en caoutchouc) a été utilisé pour faire des retouches mineures à l’anatomie (Figs. 26l–n), et l’outil « smooth surface » (surface lisse) pour lisser les surfaces (Figs. 26o, p). La position des contacts occlusaux et les contraintes exercées à ce niveau ont été examinées et ajustées (Fig. 26q). Les contacts interproximaux ont également fait l’objet des mêmes examens et ajustements, si nécessaire (Fig. 26r). Les projets définitifs ont ensuite été contrôlés avant le fraisage (Figs. 26s, t, w). La vue en plan de coupe a été choisie pour vérifier l’espace entre la préparation des dents et la restauration (Figs. 26u, v). Le plan en coupe est utilisé, afin de déceler la présence d’éventuelles zones susceptibles d’empêcher l’ajustement précis de la restauration définitive sur la préparation, ou encore la présence de surfaces excessivement fraisées, car un fraisage excessif réduit l’épaisseur du matériau. Cette vue permet également d’observer l’absence de préparation de la paroi axiale et la manière dont l’approche minimalement invasive a été effectuée. La position des tiges de coulée a été notée et adaptée au besoin, dans la prévisualisation du fraisage (Fig. 26x). L’ajustage des restaurations a ensuite été vérifié en bouche avant l’insertion définitive (Figs. 26y, z). En ce qui concerne le système e.max CAD, l’occlusion peut être contrôlée intra-oralement avant la cristallisation et toute procédure de coloration et glaçure. Par contre, il n’est pas recommandé de vérifier l’occlusion avec des blocs Empress CAD, avant la mise en place et le collage.

La restauration de la dent 16 a ensuite été glacée et cristallisée dans un four Programmat CS2 (Ivoclar Vivadent), puis elle a été mise à refroidir à température ambiante après le traitement. La restauration a été nettoyée à l’aide d’un nettoyeur à vapeur. De l’acide fluorhydrique à cinq pour cent a été utilisé pour le mordançage de la restauration e.max pendant 60 secondes. La restauration Empress a quant à elle été mordancée durant 20 secondes. L’agent de mordançage a été rincé à l’aide d’un nettoyeur à vapeur. La pâte de nettoyage Ivoclean (Ivoclar Vivadent) a été utilisée pour nettoyer les intrados des deux restaurations pendant 20 secondes. Le promoteur d'adhésion Monobond Plus (Ivoclar Vivadent) a été appliqué 60 secondes dans l’intrados des restaurations, et passé ce laps de temps, il a été légèrement séché à l'air. Un soin tout particulier a été pris pour éviter la présence du promoteur d'adhésion sur les surfaces externes des restaurations. Les dents ont été isolées à l'aide du système Isolite (Fig. 27). Le promoteur d'adhésion Multilink Primer A/B a été frotté sur toutes les surfaces de collage au moyen d’une microbrosse pendant 30 secondes. L’excès de matériau a été dispersé par soufflage d’air, jusqu'à ce que le film liquide mouvant ne soit plus visible et laisse une surface d’aspect brillant (Figs. 28 et 29). Un bâtonnet de préhension muni d’une pointe collante (Optrastick, Ivoclar Vivadent) a été utilisé pour placer les restaurations sur les dents, vu que la manipulation des onlays et des couronnes partielles peut s’avérer délicate. Chaque région interproximale a été exposée à une lampe à photopolymériser Bluephase (Ivoclar Vivadent) pendant trois secondes, afin d’amorcer la prise du matériau. La résine a été facilement éliminée à l'aide d’un détartreur 36/37 de Brasseler. Les limites marginales ont été enduites de Liquid Strip (Ivoclar Vivadent), un gel à la glycérine qui prévient l'inhibition par l'oxygène de la couche de surface du ciment résine, avant la polymérisation finale (Figs. 30 et 31). Les restaurations ont ensuite été polymérisées entièrement (Fig. 32) et les cordons no 00 initiaux n’ont été retirés qu’après durcissement complet, ce qui a permis la prise en charge appropriée des tissus jusqu'à ce moment. L’occlusion de la patiente a été vérifiée après avoir incliné le fauteuil à un angle de 45 degrés. Il a d’abord été demandé à la patiente de mâchonner du papier à articuler comme elle l’aurait fait avec un chewing-gum (papier Bausch en forme de fer à cheval, d’une épaisseur de 200 microns). Ensuite, la patiente a mordillé sur un papier à articuler de couleur rouge (Troll Foil) avec de petits mouvements verticaux des mâchoires. Tous les endroits qui portaient des traces dues aux mouvements de mâchonnement et non recouvertes par les marques du papier rouge ont été fraisés et éliminés, afin de supprimer les interférences et de réduire le risque de fracture du matériau (Figs. 33a–c). Les restaurations ont alors été polies (Fig. 34). En ce qui concerne la restauration e.max de la dent 16, les polissoirs étaient de marque NTI CeraGlaze, de couleur verte, bleue et jaune, utilisés dans cet ordre. Le polissoir vert n’a pas été utilisé pour la restauration Empress réalisée sur la dent 15.

Le résultat final s’est traduit par des restaurations minimalement invasives dont l’aspect et la fonction étaient naturels, avec un risque moindre de fracture dentaire et un risque encore plus faible pour les dents (Figs. 35a–36b)._

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l'éditeur. Cet article a été publié dans le magazine CAD/CAM C.E. no 01/2014 et dans le DT Study club magazine no 04/2015