Traitement d’une incisive centrale non vitale avec un apex ouvert, en utilisant un matériel de réparation novateur à base de MTA

Les professeurs Mario Luis Zuolo et Arthur de Siqueira Zuolo

mar. 2 mai 2017

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Les professeurs Mario Luis Zuolo et Arthur de Siqueira Zuolo présentent la détection clinique, le diagnostic et le traitement d’une incisive centrale non vitale présentant un apex ouvert

Le traitement de dents nécrosées avec pulpes non vitales et apex ouverts, représente très souvent un défi pour le clinicien. Nettoyer et modeler les fines parois du canal, contrôler l’infection, et l’exécution d’un scellement satisfaisant de l’apex, sont parfois des actions impossibles à réaliser.¹ Dans la plupart des cas, le traitement implique l’induction d’une fermeture apicale via des procédures d’apexification pour obtenir des conditions plus favorables au traitement conventionnel.²

Traditionnellement, l’hydroxyde de calcium a été le matériel choisi pour induire la formation d’une barrière de tissu dur apical avant le placement du matériel obturateur permanent.³ Bien que de nombreuses études attestent de résultats favorables lorsque ce traitement est réalisé,^4–7 certains désavantages ont également été rapportés. L’utilisation de barrières apicales d’hydroxyde de calcium a été associée à quelques problèmes, tels que l’imprévisibilité de fermeture apicale,⁸ des risques de réinfection dus à une iniltration dans les restaurations provisoires,⁹ et un risque de fracture de la racine, comme résultat de l’application à long terme de l’hydroxyde de calcium.^10–11 De plus, une faible fréquentation du patient aux consultations de contrôle a aussi une inluence négative sur le pronostic de procédures d’apexification traditionnelles.¹²

Avec l’arrivée du minéral trioxyde aggregate (MTA), un matériau non absorbable et biocompatible à base de silicate de calcium, il existe maintenant la proposition d’une autre option de traitement.¹³ Ce matériau a une capacité de prise en un court laps de temps et en présence d’humidité. Le matériau se solidiie en une structure dure en moins de 3 heures.¹⁴ Cette propriété, associée à sa capacité d’induire la formation de tissu dur, lorsqu’il est utilisé sur des tissus péri-radiculaires,¹⁵ permet son utilisation pour l’obturation immédiate de dents avec apex ouvert.^16–18 Plusieurs études montrent que l’apexification avec du MTA a un indice de succès élevé, avec moins de visite et en moins de temps pour la conclusion.^18–21 Qui plus est, dans une étude ayant comparé les résultats cliniques et radiographiques d’apexification avec du MTA ou de l’hydroxyde de calcium, tous les cas traités avec du MTA ont présenté une résolution du problème, alors que dans les cas réalisés avec de l’hydroxyde de calcium, 2 des 15 patients ont continué à présenter le problème^.9

Cependant, le MTA présente également quelques désavantages. Du fait de sa consistance, sa manipulation et son placement sur l’endroit de la réparation peuvent s’avérer dificiles^.22 En plus, son utilisation peut causer la décoloration de la dent et il doit être employé avec précaution à des endroits esthétiquement sensibles.²³ Un nouveau matériau MTA REPAIR HP – MTA de « Haute Plasticité » (Angelus®, Londrina, État du Paraná, Brésil) a été récemment lancé avec l’intention d’améliorer certaines de ces caractéristiques. ²⁴ Cette nouvelle formule conserve toutes les propriétés biologiques et chimiques du MTA original ; toutefois, elle
altère ses propriétés physiques de manipulation, résultant en une plasticité plus importante et, par conséquent, en en facilitant la manipulation et l’insertion. De plus, sa formule utilise du tungstate de calcium (CaW04), un radio opaciiant différent qui, selon le fabricant, ne provoque pas de taches sur la racine ou la couronne dentaire. ²⁴ Dans ce rapport, nous présentons la détection clinique, le diagnostic et le traitement d’une incisive centrale non vitale ayant un apex ouvert, en utilisant un matériau de réparation novateur à base de MTA.

Rapport de cas clinique

Un patient de sexe masculin de 12 ans, s’est présenté pour un examen, en se plaignant principalement d’une douleur à la dent 11. L’examen clinique a montré que la dent avait été restaurée avec un remplissage temporaire et réagissait douloureusement à une percussion et à une palpation et qu’il existait également un oedème discret à cet endroit. Il n’y avait pas de défaut de sondage fuite de matériau au niveau sinusal. Selon le patient, un traitement du canal radiculaire avait été commencé plus ou moins 12 mois plus tôt. Lors de l’examen radiographique, un matériel radio opaque à l’intérieur du canal à quelques millimètres de l’apex pouvait être observé. De surcroît, on pouvait voir sur la radiographie que l’apex n’était pas entièrement formé et présentait une lésion périapicale (Fig. 1). Le diagnostic clinique de dent sans vitalité avec thérapie préalablement commencée et périodontite apicale symptomatique a été établi.

Le plan de traitement a initialement été de réaliser le nettoyage et le parage du canal, ainsi que la mise en place d’un pansement d’hydroxyde de calcium. Ensuite, après entre 1 et 2 semaines, avec la régression des symptômes, nous avons réalisé une barrière apicale avec un nouveau matériau à base de MTA, nous avons obturé la dent et l’avons restaurée. Le plan de traitement a été présenté aux parents du patient, qui donnèrent leur accord pour sa réalisation.

Après la signature du formulaire de consentement, 1,8 ml d’anesthésiant local (Lidocaïne à 2% avec Épinéphrine à 1:100.000) a été administré, le matériau de restauration a été retiré, et l’accès endodontique corrigé. Après isolement absolu, le matériau se trouvant à l’intérieur du canal a été retiré avec une irrigation adéquate, en utilisant une solution à 2,5 % d’hypochlorite de sodium (Fórmula e Ação, São Paulo, État de São Paulo, Brésil) et une pointe à ultrasonCPR-7® (Obtura Spartan® Endodontics, Algon quin, Illinois). Après l’extraction du matériau dans le canal, des forets Largo (#2 et #3) furent utilisés pour préparer les deux premiers tiers du canal. Ensuite, le foramen apical a été localisé à l’aide d’un instrument pour localiser l‘apex (apicolocator) (Raypex®, VDW, Munich, Allemagne), et la longueur de travail (LT) a été établie en « 0.0 » et confirmée par radiographie. L’instrumentation continua en utilisant des limes manuelles en acier inoxydable de type K avec une technique crown-down, jusqu’à ce qu’une lime manuelle de dimension # 80 atteigne le CT.

Entre chaque changement d’instrument, une irrigation abondante avec une solution d’hypochlorite de sodium à 2,5 % a été utilisée (près de 100 ml tout au long du traitement). Durant la procédure, l’irrigation ultrasonique passive (PUI) a été réalisée durant 1 minute, plusieurs fois, afin d’assurer l’extraction complète du matériel d’obturation précédent et pour maximiser la technique d’irrigation. A la fin de la séquence instrumentale, le canal a été irrigué avec 5 ml d’EDTA à 17 % (Fórmula e Ação, São Paulo, État de São Paulo, Brésil) durant 3 minutes et une irrigation finale avec 5 ml de sérum physiologique. Une pâte à base d’hydroxyde de calcium a été mise en place dans le canal, comme un pansement entre les consultations et la dent a été temporairement restaurée (Fig. 2).

Après 10 jours, le patient vint à la clinique pour achever le traitement. La dent était asymptomatique et la zone ne présentait plus l’oedème. Après extraction du scellement provisoire, l’extraction de la pâte d’hydroxyde de calcium a été réalisée en utilisant une solution d’hypochlorite de sodium à 2,5 %, et une PUI conformément à la description antérieure. Une lime manuelle #80 a été à nouveau utilisée à la LT. Le canal fut alors irrigué avec 5 ml d’EDTA à 17 % (Fórmula e Ação, São Paulo, État de São Paulo, Brésil) durant 3 minutes pour extraire la smearlayer et 5 ml de sérum physiologique ont été utilisés pour l’irrigation finale. Le canal a été séché à l’aide de cônes en papier et du MTA HP (Angelus, Londrina, Brésil) a été manipulé selon les instructions du fabricant et placé à l’aide de condensateurs verticaux (B&L Biotech Inc., Fairfax, Virginia) dans les 3 derniers millimètres du canal radiculaire, en formant un tampon apical. Après 10 minutes, le matériel était solide, et la dent a été obturée en utilisant du BC Sealer™ (Brasseler USA®, Savannah, Géorgie) et des cônes de gutta percha selon la technique de condensation latérale (Fig. 3).

La chambre pulpaire a été nettoyée à l’aide d’une éponge imbibée d’alcool à 70 %, et la cavité d’accès a été restaurée avec de la résine composite (Fig. 4). Une radio à haute résolution a été demandée au patient immédiatement après le traitement, pour être utilisée dans le cadre d’un accompagnement postérieur.

Le patient s’est présenté pour une évaluation, après un mois, sans le moindre symptôme. Des évaluations radiographiques et cliniques post-opératoires ont été réalisées après 3, 6 et 9 mois. La dent était asymptomatique, et dans la zone il n’existait aucun signe d’inflammation. Après 9 mois, un autre examen tomographique a été fait. La comparaison des images a été réalisée, et la réparation osseuse et la fermeture de l’apex ouvert furent observées (Figs. 4–5).

Discussion

Des études cliniques antérieures sur des êtres humains ont démontré qu’une barrière apicale en MTA peut être utilisée avec succès dans le cadre de cette technique d’apexification de dents avec apex ouverts. El Meligy, et al. (2006), a publié un essai clinique comparant l’utilisation d’hydroxyde de calcium et de MTA sur 30 dents de 15 patients qui avaient perdu la vitalité pulpaire du fait de carie ou de traumatisme. La technique conventionnelle d’apexii cation avec de l’hydroxyde de calcium a été réalisée sur une dent, alors que la technique de barrière avec du MTA a été appliquée à l’autre dent du même patient. Les dents ont alors été contrôlées durant 3, 6 et 12 mois, ce qui a révélé que deux des dents obturées en utilisant de l’hydroxyde de calcium avaient échoué, alors qu’aucune des dents obturées avec du MTA ne présenta de signe de pathologie cliniques ou radiographiques. Simon, et al. (2007), a réalisé un test clinique prospectif sur 57 dents de 50 patients avec apex ouverts traités à l’aide d’un tampon de MTA et une obturation définitive du canal, ayant observé un succès dans 81 % des cas. Dans ce rapport de cas, l’utilisation de MTA modii é (ciment réparateur de haute plasticité à base de MTA Biocéramique) a montré un bon résultat clinique, en tenant compte de la courte période d’accompagnement. La comparaison des images tomographiques, juste après la mise en place de la barrière de MTA et après une période de 9 mois, a montré une formation osseuse et la fermeture apicale avec du tissu dur. Il faut mentionner qu’une zone radio-transparente peut être observée à ce moment. Un tel standard de guérison pourrait être classifié comme incomplet selon Molven, et al. (1996).

D’un point de vue clinique, la manipulation et la mise en place du MTA REPAIR HP a été plus facile qu’avec le MTA conventionnel. Selon le fabricant, la différence se trouve au niveau du remplacement de l’eau distillée (du MTA Angelus conventionnel) par un liquide qui contient de l’eau et un agent plastifiant organique qui fournit un nouveau produit à haute plasticité (Fig. 6).

L’autre propriété déclarée par le fabricant, de non-décoloration dentaire, ne peut être évaluée dans cette étude, car le matériel a été mis en place dans la portion apicale du canal. L’importance des rapports de cas consiste à démontrer ce qui est possible de réaliser chez nos patients, en utilisant des protocoles cliniques de traitement sur une base scientifique. Des rapports de professionnels cliniques ont exercé des rôles importants dans le domaine de l’odontologie, mais doivent être validés, en utilisant des études adéquates de recherche clinique et de laboratoire.

En guise de conclusion, le protocole clinique utilisant le nouveau MTA REPAIR HP, décrit dans ce rapport de cas, permet l’apexification réussie d’une incisive centrale chez un jeune patient.

Note de la rédaction : Article publié dans le Dental Tribune France n°3/2017
 

<sup>RÉFÉRENCES
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Reproduction autorisée par Endodontic Practice US, Vol. 9 No. 2

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