Mise en charge immédiate ou différée chez l’édenté complet maxillaire

L’implantologie orale a fait d’énormes progrès, permettant aux patients d’obtenir des résultats cliniques similaires à ceux d’une dentition naturelle. Les prothèses sur implants apportent une satisfaction quotidienne aux personnes édentées, leur permettant de profiter de la nourriture et des interactions sociales. Lorsque la perte dentaire est unitaire ou multiple, des solutions fixes sont proposées, mais en cas d’édentement complet, le patient peut choisir entre une prothèse amovible ou un bridge sur implants.

Le consensus de McGill recommande une prothèse amovible sur deux implants comme premier choix pour la mandibule édentée. De nombreux protocoles décrivent la chirurgie implantaire et les aspects techniques des prothèses, que ce soit en mise en charge immédiate ou différée. Même si le consensus de McGill considère qu’une prothèse amovible pour le maxillaire ne pose aucun problème, certains patients peuvent souhaiter une solution plus confortable pour améliorer leur santé dentaire.

Pouvons-nous leur proposer une solution thérapeutique avec des implants maxillaires soutenue par la recherche scientifique ? La prise en charge des patients peut-elle être améliorée en modifiant les protocoles de pose et de mise en charge des implants ? Telles sont les deux questions auxquelles nous tenterons de répondre à l’aide de la littérature scientifique récente.

Étapes chirurgicales

En chirurgie implantaire, la prise en compte des obstacles anatomiques est cruciale. Au maxillaire, la cavité nasale et les sinus maxillaires posent problème, tandis qu’à la mandibule, le nerf alvéolaire inférieur et le foramen mentonnier sont problématiques (Fig. 1). Une autre différence entre les deux zones est la densité osseuse, l’os maxillaire est généralement moins dense que la mandibule.

Pour surmonter des obstacles anatomiques comme le sinus maxillaire, soit des implants axiaux sont posés en soulevant le plancher sinusien, soit en utilisant des implants zygomatiques pour contourner l’obstacle (Fig. 2). De nombreuse conceptions d’implants ont été développées pour fournir un ancrage primaire satisfaisant, quelle que soit la densité osseuse.

Les travaux de Brånemark¹ en implantologie orale ont établi des critères de réussite qui sont devenus une pratique courante. La recherche scientifique a permis des progrès en implantologie orale, tels que des procédures de mise en charge immédiate après extraction, pour une ou plusieurs dents au maxillaire et à la mandibule.

Bien que le consensus de McGill recommande une prothèse amovible sur deux implants pour la mandibule, il n’existe pas de doctrine établie pour le maxillaire. Cela est dû à l’hétérogénéité des résultats et à la difficulté de mener des revues systématiques sur le sujet.

Cependant, Malò et al. ont repoussé les limites cliniques du traitement implantaire maxillaire avec la procédure All-On (Fig. 3), exigeante mais efficace et satisfaisante pour les patients.¹

Les flux numériques ont également amélioré les protocoles chirurgicaux, grâce à des guides statiques et une navigation dynamique (Figs. 4a et b). Les guides statiques consistent à planifier la position de l’implant dans un logiciel et à la reproduire dans un guide chirurgical, tandis que la navigation dynamique permet des ajustements en temps réel basés sur l’imagerie CBCT pendant l’intervention chirurgicale, offrant ainsi une plus grande précision. ²

 

Étapes prothétiques

Brånemark recommandait initialement de laisser plusieurs mois pour que les tissus guérissent, mais la littérature actuelle soutient la possibilité d’une mise en charge immédiate, que ce soit pour un seul implant ou pour plusieurs implants dans le maxillaire supérieur ou inférieur (Fig. 5).

Cette approche de soins accélérés a évité aux patients de souffrir d’un édentement invalidant et a amélioré leur satisfaction globale et leur qualité de vie bucco-dentaire.

Des études ont montré que les prothèses sur implants peuvent améliorer le bien-être général des patients édentés, les prothèses sur implants étant encore plus efficaces (Fig. 6). ^{3, 4}

La recherche valide la mise en charge immédiate dans le maxillaire complètement édenté, que ce soit à l’aide d’implants conventionnels ou zygomatiques, avec des taux de réussite élevés. Certaines conditions doivent cependant être prises en compte.

« La navigation dynamique est une technique prometteuse qui permet une pose précise d’implants chez des patients totalement édentés. »

Discussion

L’efficacité de la mise en charge immédiate des implants est comparable à celle de la mise en charge différée, bien que les preuves ne soient pas suffisamment solides pour formuler une recommandation clinique définitive. Des études ont montré qu’il n’existe pas de différence statistiquement significative dans les taux de survie, entre la mise en charge immédiate et différée des implants et des prothèses. ³ Cependant, il convient de noter que l’échec précoce des implants au maxillaire est assez fréquent, la moitié des implants défaillants étant perdus au cours des six premiers mois. Ceci est souvent attribué à la mauvaise qualité osseuse du maxillaire.

Bien que les patients puissent être plus satisfaits d’une prothèse fixe, quel que soit le temps de mise en charge, il existe peu de preuves pour étayer cette affirmation. L’instabilité de la prothèse peut également contribuer à des différences dans les temps de mise en charge. Par exemple, une étude n’a montré aucune différence dans la satisfaction des patients entre une mise en charge immédiate et une mise en charge différée après trois mois, bien que les patients du groupe à mise en charge différée aient rebasé les provisoires. ³ À douze mois, les niveaux de satisfaction des patients étaient similaires, ce qui suggère que la perception des protocoles de mise en charge ne change pas beaucoup au fil du temps.

Des recherches récentes ont élargi les indications des implants zygomatiques, qui offrent une stabilité primaire suffisante mais peuvent toujours être sensibles aux forces latérales pouvant provoquer des fractures des vis. ^{5, 6} Ceci est particulièrement problématique dans les cas cliniques où la prothèse fixe maxillaire s’oppose à la dentition mandibulaire naturelle. Une solution possible consiste à utiliser une prothèse hybride sur barre.

Les données de perte osseuse marginale indiquent une perte de 1,67 mm pour le maxillaire après 10 ans d’utilisation, quel que soit le type d’implant utilisé. Cependant, une perte plus prononcée a été observée autour des implants supportant des prothèses en résine, plutôt qu’autour des prothèses en céramique, à partir de la cinquième année de suivi. Cela souligne l’importance du polissage de la surface pour réduire l’accumulation de plaque lors de l’utilisation de prothèses en résine.

Conclusion

La littérature existante fournit des preuves limitées sur l’efficacité comparative de la mise en charge immédiate et différée des implants.^{1, 3} Les implants zygomatiques sont une technique fiable et prévisible pour la reconstruction maxillaire. De plus, la mise en charge immédiate et les restaurations hybrides fixes sont les méthodes les plus couramment utilisées pour leur réhabilitation.

Cependant, la mise en charge différée et les prothèses sur barre sont également efficaces et bien tolérées par les patients.

Des études ont montré que les patients ont un excellent niveau de satisfaction avec une mise en charge immédiate et que le protocole est généralement bien toléré avec une gestion minutieuse pré, per et post-opératoire. ^{3, 4}

La navigation dynamique est une technique prometteuse qui permet une pose précise d’implants chez des patients totalement édentés.

Le choix d’une mise en charge immédiate doit être basé sur l’expertise du praticien dans la fourniture d’un tel traitement et sur la sélection des patients. Les données probantes soutiennent l’utilisation efficace de la mise en charge immédiate pour les prothèses complètes fixes sans avoir besoin d’une méthode d’augmentation. Les patients semblent au moins aussi satisfaits d’une mise en charge immédiate, et les complications cliniques peuvent être comparables à une mise en charge différée. Cependant, pour surmonter les limites des études existantes, des recherches plus approfondies sont nécessaires, avec un large échantillon et un suivi à long terme.

Références

¹ Gonçalves GSY, de Magalhães KMF, Rocha EP, Dos Santos PH, Assunção WG. Oral health related quality of life and satisfaction in edentulous patients rehabilitated with implant-supported full dentures all-on-four concept: a systematic review. Clin Oral Investig. 2022 Jan;26(1):83-94.

² Stefanelli LV, Mandelaris GA, Franchina A, Pranno N, Pagliarulo M, Cera F, Maltese F, Angelis F, Carlo SD. Accuracy of Dynamic Navigation System Workflow for Implant Suppor ted Full Arch Prosthesis: A Case Series. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jul 13; 17(14):5038.

³ Abdunabi A, Morris M, Nader SA, Souza RF. Impact of immediately loaded implant- supported maxillary full-arch dental prostheses: a systematic review. J Appl Oral Sci. 2019 Aug 12:27:e20180600.

⁴ Almasri MA. A 5-Year Satisfaction Outcome Study of Patients Receiving Six-Implant-Supported Fixed Prosthesis. Clin Pract. 2021 Nov 2;11(4): 827–34.

⁵ Vega L, Strait R, Ames TE. Bar- Retained Zygomatic Implant Overdenture as a First Line of Treatment. Compend Contin Educ Dent. 2022 Jul-Aug;43(7) : e10-e14.

⁶ Agliardi EL, Pozzi A, Romeo D, Del Fabbro M. Clinical outcomes of full- arch immediate fixed prostheses suppor ted  by two axial and two tilted implants: A retrospective cohort study with 12-15 years of follow-up. Clin Oral Implants Res. 2023 Apr;34(4):351–66.

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