TRIPODE – Un nouveau protocole pour la mise en charge immédiate de prothèses complètes sur implants

Des outils de technologie très sophistiquée tels que le NobelGuide (Nobel Biocare) et le SAFE SurgiGuide (Materialise Dental) dominent ce marché. Les techniques qui en découlent comme le All-on-4 (Nobel Biocare)^4,5 permettent de répondre à certaines exigences de nos patients. Elles permettent la réalisation de bridges maxillaires complets ayant une rétention transvissée. Le vissage du bridge permet aux diverses procédures d’être effectuées facilement au cours du traitement, à savoir la prise d’empreinte, la modification et la réparation du bridge pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles.

Le positionnement de l’implant est l’une des étapes les plus cruciales du traitement. L’emplacement précis est essentiel à la réussite d’une prothèse esthétique, phonétique, fonctionnelle et hygiénique. La plupart du temps, le positionnement de l’implant devrait être dans une limite de 0,5 mm (Figs. 1a–c). Il dépend de la précision de la mise en place du guide chirurgical et de l’exactitude du guide lui-même. Dans le cas du NobelGuide sur une arcade totalement édentée, un positionnement précis dépend de la capacité du patient à mordre de façon reproductible, d’une consistance et d’une épaisseur gingivale uniforme. De plus cela suppose que l’os ait un degré similaire de dureté pour les différentes vis de rétention. Malheureusement, comme le montre la revue de littérature de Schneider et al.⁶ et détaillé dans l’article publié par Valente et al.⁷, l’écart entre le point d’entrée et l’orientation diffère de façon quasi systématique entre la position prévue et celle effective des implants. Cela explique probablement certains échecs résultant de l’utilisation des guides en chirurgie fermée. D’autres facteurs d’échec peuvent être liés à une faible capacité de refroidissement lors du forage.⁸

Comme cité ci-dessus, des inexactitudes peuvent découler du positionnement du guide, du patient, ou être liées à la technique radiologique elle-même. D’abord il y a toujours un certain degré de mouvement du patient au cours du scanner pouvant difficilement être contrôlé, appelé « artefact mécanique ». Bien sûr, toute étude réalisée sur des cadavres ou des modèles ne peut pas reproduire cet aspect radiologique particulier. ^9,10 D’autres inexactitudes sont liées à la technique radiographique : l’équipement lui-même et sa géométrie propre, le durcissement d’artefacts et le seuillage. Les artefacts géométriques dépendent de la capacité du logiciel à reconstruire des objets en volume 3D, à partir de séries d’images 2D qui sont filtrées par le logiciel.¹¹ Les artefacts de durcissement¹² sont dus à la densité différente d’objets adjacents : un faisceau de rayons X est composé de photons individuels dont l’énergie est variable. Quand le faisceau passe à travers un objet, il devient plus dur, c’est-à-dire que son énergie augmente, les photons de basse énergie étant absorbés plus rapidement que les photons d’énergie supérieure.¹³ L’artefact le moins significatif, l’artefact numérique, est dû aux masques de segmentation qui sont utilisés pour obtenir des volumes. Afin d’obtenir un masque, un intervalle de radio-opacité est défini en utilisant les valeurs de Hounsfield aux deux extrémités du tissu concerné. En utilisant cette méthode, une zone de densité inférieure ou supérieure peut être écartée et supprimée du volume final. Ce problème existe pour la production numérique d’un modèle chirurgical, qu’il soit basé sur les tissus durs ou les tissus mous. En conclusion, les images produites par les techniques disponibles, manquent de fiabilité pour être utilisées directement pour ce type de traitement. Nous proposons, dans cet article, un nouveau protocole avec le but de réduire les inexactitudes en termes de fiabilité, d’esthétique et de fonction.

TRIPODE : description d’une nouvelle technique clinique Initialement, un plan de traitement est réalisé pour évaluer le cas de manière adéquate, proposer des so - lutions de remplacement et décider si le patient est un candidat approprié pour un bridge complet sur implants au maxillaire. Ceci nécessite une première évaluation qui comprend un éventuel wax-up et un guide radiographique pour visualiser les positions des couronnes prothétiques sur le scanner, ainsi qu’une évaluation d’un besoin potentiel d’apport osseux et de procédures d’augmentation des tissus mous. Dans ces cas, les patients consultent souvent avec des bridges dento-portés qui peuvent être utilisés comme guide de référence pour l’étude préliminaire. Il est essentiel d’évaluer avec précision les sites implantables au maxillaire. Afin d’effectuer ces mesures, un TRIPODE de positionnement et un TRIPODE de numérisation ont besoin d’être déterminés. Le « tripode de posi - tionnement » est utilisé pour désigner la sélection pré - existante de trois points fixes (Fig. 2), dans la mandibule ou au maxillaire, destinés à stabiliser le « tripode de numérisation ». Il peut s’appuyer sur :
_des dents suffisamment stables pour stabiliser le guide chirurgical pendant l’intervention chirurgicale ;
_des implants placés dans les zones postérieures ;
_des mini-implants temporaires qui seront supprimés en fin de chirurgie.

Le choix de bases appropriées pour le positionnement du TRIPODE est essentiel à sa précision. En raison de leur compressibilité, les tissus mous gingivaux sont évités. Des problèmes avec les dents résiduelles peuvent survenir en raison de maladie parodontale avancée, entraînant une mobilité excessive. Les mini-implants temporaires peuvent être utilisés, mais la plupart du temps la quantité d’os maxillaire résiduel est réduite et ces implants interfèrent avec la pose des implants définitifs, les rendant inutilisables au moment de la chirurgie. Les cas dans lesquels il y avait suffisamment d’os pour les implants temporaires et les définitifs, restent donc anecdotiques. Le meilleur choix est d’utiliser des implants placés initialement dans le secteur molaire avant l’insertion des implants antérieurs. Pour les implants postérieurs, un positionnement très précis n’est pas nécessaire, le volume important de ces dents permettant un certain degré de liberté au technicien de laboratoire, pour la conception de la prothèse. Au maxillaire, les régions postérieures nécessitent souvent une reconstruction osseuse (comme les greffes de sinus ou les greffes osseuses en onlay), ce qui prolonge le temps de traitement avant la mise en charge. Les implants placés dans ces zones dans un premier temps vont alors pouvoir assurer un positionnement plus précis, non seulement pour le guide radiologique et le guide chirurgical, mais aussi pour le guide d’occlusion et le porte-empreinte, puisque toutes ces pièces seront vissées à ces implants précédemment placés et ostéo - intégrés.

Pour transférer la position de l’implant prévu du logiciel de planification sur le guide chirurgical, un TRIPODE de numérisation est nécessaire. Ce TRIPODE de numérisation est fait avec trois pins de référence SKYplanX (Bredent), placés sur le guide radiologique avec la plaque de référence (Fig. 3a). Le patient passe alors un cone beam avec le guide radiologique fixé sur le TRIPODE de positionnement. La position des pins de référence standardisés et radio-opaques est détectée automatiquement par le logiciel, construisant un TRIPODE numérique (Fig. 3b) utilisé pour calculer les coordonnées de l’emplacement des implants (Fig. 4). Ces données sont ensuite transférées sur la table de transfert (Fig. 5a) afin de placer les gaines de forage précisément sur le guide chirurgical (Fig. 5b). Quelques jours avant la chirurgie, une fois le TRIPODE adéquat planifié et les implants initiaux placés, une empreinte préalable (Fig. 6) est prise pour préparer le porte-empreinte, le guide occlusal, le guide chirurgical et les prothèses provisoires. Les guides chirurgicaux sont réalisés en résine avec des gaines radio-opaques stérilisables (Dé Plaque). Le porte empreinte réalisé va s’étendre à l’ensemble de la surface du maxillaire, mais le volume réservé au matériau d’empreinte est exclusivement limité aux sites d’implantation prévus. Il est préparé avant la chirurgie.

Le jour de la chirurgie, le praticien commence en réduisant toutes les couronnes restantes qui pourraient interférer avec le guide chirurgical, qui est ensuite vissé sur des implants précédemment placés, formant avec éventuellement d’autres dents, le TRIPODE de positionnement (Fig. 7). Un cone beam peut être réalisé pour vérifier l’exactitude des sites de forage. Si une modification devait alors être faite, elle pourrait encore être réalisée en ajustant la position des gaines de forage avant de restériliser le guide.

L’étape suivante est le transfert de l’occlusion à l’articulateur. Habituellement, un guide d’occlusion est conçu avant la chirurgie et vissé dans une position convenable. Il peut être ensuite ajusté en rajoutant un silicone occlusal pour retrouver une occlusion parfaite (Fig. 8). Le transfert est réalisé sur l’articulateur au début la chirurgie. Il est parfois possible de conserver une molaire dont le pronostic est compromis comme point de référence à l’occlusion initiale jusqu’à ce que la prothèse définitive soit placée.

Lorsque tous les matériaux sont stériles, la chirurgie peut commencer dans les conditions habituelles. Un lambeau est réalisé, les dents restantes prévues pour l’extraction sont retirées et le guide chirurgical est vissé sur des implants. Des trous de 2,0 et 2,8 mm sont percés à travers les manchons en utilisant les VECTOdrill (Thommen Médical) avec un embout de raccord plus petit et en suivant la préparation des trous de forage. Le contrôle de la profondeur est visuel, car les repères de profondeur sur les forets peuvent être facilement vus sur le coté vestibulaire du guide chirurgical. La vitesse et le couple sont réglés conformément aux instructions du fabricant. Le refroidissement est effectué côté vestibulaire (Fig. 9) ; le lambeau est maintenu correctement par le guide du côté palatin.

Une fois le forage terminé, le guide chirurgical est retiré et la dernière étape du site d’implantation se fait en utilisant des forets spécifiques aux implants, les ostéotomes ou des inserts de piézochirurgie. Le choix de l’implant repose non seulement sur le diamètre, mais aussi sur la longueur de l’implant et son profil pour atteindre une stabilité optimale pour une mise en charge immédiate. Les implants avec une technologie de surface avancée offrent une sécurité supplémentaire dans le début de la phase de guérison, comme la ligne d’implants Thommen ELEMENT (profil cylindrique) et CONTACT (profil conique) avec une surface super-hydrophile INICELL (Thommen Medical), sont préférés. Afin d’effectuer la mise en charge immédiate, l’implant doit être inséré avec un couple minimum de 25 Ncm. Si l’os fournit une mauvaise stabilité primaire, deux chirurgicales étapes seront nécessaires pour assurer l’ostéointégration suffisante pour la mise en place des prothèses. Les piliers VARIOmulti (Thommen Medical) sont reliés aux implants en sélectionnant la bonne hauteur et l’angulation appropriée. Ensuite, les transferts d’empreinte sont connectés aux piliers VARIOmulti et de l’os de greffe tel que le BioOss (Geistlich) est ensuite étalé sur l’os vestibulaire afin de limiter au mieux une résorption à cet endroit.¹⁴ Tout le matériau de greffe est recouvert par une membrane résorbable comme la membrane BioGide (Geistlich), et les lambeaux sont suturés avec une attention particulière pour assurer la meilleure coaptation possible.

Le porte-empreinte est vissé aux implants initialement placés et un silicone stérile est injecté dans le porte-empreinte autour des transferts où un espace a été aménagé pour ce matériau (Figs. 10a–d). Une fois le porte-empreinte déposé, des capuchons de cicatrisation sont vissés sur les piliers VARIOmulti pour maintenir l’espacement gingival pendant la phase de prothèse au laboratoire. Une radiographie panoramique est réalisée pour s’assurer du bon positionnement des implants et des piliers, et pour s’assurer qu’aucun matériau de silicone stérile et radio-opaque n’est resté sous le lambeau.

Le modèle en plâtre maxillaire avait préalablement été réduit pour laisser de l’espace pour les répliques de pilier. Un plâtre est alors coulé pour combler cet espace ouvert, une fois le porte-empreinte vissé au modèle coupé (Fig. 11). Le modèle modifié montre simultanément deux parties : la première partie correspondant à l’empreinte initiale et l’autre correspondant à l’empreinte complémentaire (Fig 12). Les prothèses provisoires sont montées sur le modèle et l’occlusion est validée. Lorsque cette phase est terminée au laboratoire, les capuchons de protection sont enlevés, et les prothèses sont vissées sur les piliers VARIOmulti (Figs. 13a et b). En principe les ajustements occlusaux doivent être minimes, voire même inexistants. Les accès aux vis de pilier sont alors obturés avec un matériau temporaire photopolymérisable.

Les sutures sont retirées au bout de dix jours. L’esthétique est réévaluée au moins trois mois après la chirurgie, avant d’amorcer la réalisation des prothèses définitives, en raison de la perte subséquente de volume des tissus. Un autre bridge provisoire est souvent nécessaire pour s’assurer que l’esthétique obtenue est optimale et procurer une base acceptable à la réalisation des prothèses définitives.

Discussion

Il y a de multiples avantages techniques liés à la procédure du tripode. L’amélioration de la précision de pose de l’implant est obtenue par la réduction des artéfacts mécaniques, le guide chirurgical étant vissé sur des implants stables. En d’autres termes, il n’y a pas de mouvement résultant d’une variation de l’occlusion, de différence de consistance de tissus, ou si le patient bouge pendant le scanner, le guide se déplace avec les structures anatomiques. Toutefois, il n’y a aucun moyen de maîtriser les artefacts géométriques, nu - mériques ou de durcissement. Dans cette technique, il existe encore une place pour un petit degré (< 1 mm) de liberté dans le placement de l’implant et si nécessaire, une correction finale peut être faite après le forage initial avec le forage de 2,8 mm. Il en résulte une liberté maximale d’environ 0,7 mm de diamètre pour un site d’implantation définitive avec un diamètre de 3,5 mm. Cependant, considérant que le rayon du dernier foret est seulement à la moitié de cette valeur, cette liberté correspond à 0,35 mm au plus, offrant l’occasion d’adapter très légèrement la préparation du site implantaire aux conditions anatomiques. Cette distance de 0,35 mm est suffisamment grande : elle reste importante pour laisser un certain volume osseux ves - tibulaire, mais elle est encore assez réduite pour que le prothésiste puisse réaliser une prothèse dont la vis est située de manière optimale avec son émergence au niveau du cingulum. Néanmoins, la situation initiale de l’implant ne pouvant déborder cette limite, il est nécessaire que le forage initial soit très précis et l’étape supplémentaire du scanner est utile pour vérifier que le guide chirurgical soit réellement utilisable.

Par rapport aux techniques sans lambeau, la chirurgie à lambeau ouvert donne non seulement la capacité visuelle de contrôler la préparation du site osseux, mais aussi conserve de précieux tissus kératinisés, im - portants, tant pour la stabilité que pour le volume du tissu marginal. La réaction du patient à cette procédure, avec ses douleurs et l’inconfort associés, doit encore être examinée dans les études futures.

Un autre avantage de cette procédure est que la stérilité est maintenue pendant toute la chirurgie, tous les matériaux utilisés pouvant être stérilisés, ce qui n’est pas le cas avec des guides faits d’une résine stéréolithographique qui ne sont actuellement pas capables de subir une stérilisation. En outre, la précision de la procédure permet au porte-empreinte de rester non modifié et donc stérile tout au long de la chirurgie.

Yong et Moy8 ont estimé que la perte d’implant dans leur étude était sans doute principalement liée à l’absence d’une bonne capacité de refroidissement avec l’utilisation du NobelGuide, puisque la plupart des échecs implantaires impliquent des implants longs dans les cas où le guide a été utilisé directement au contact gingival. En effet, seule la partie arrière du foret (donc loin d’être la pointe) peut être refroidie efficacement, et c’est probablement ce qui rend la procédure de refroidissement inefficace. En revanche, lors de la procédure décrite TRIPODE, le guide est placé sur la gencive au moment de la fabrication, laissant un espace ouvert pour le refroidissement du lambeau chirurgical ouvert. De plus, l’os devient visible, ce qui permet au praticien de visualiser la profondeur de la marque de forage juste à la crête, ce qui rend l’instrumentation moins coûteuse et plus facile, car aucun forage spécial avec limitation de profondeur mécanique n’est nécessaire. La préparation du site peut être modifiée grâce à la piezochirurgie, puisque cette méthode permet de réduire l’os sur une paroi particulière du forage précédent, contrairement au forage conventionnel, qui fraise toutes les parois du précédent forage, avec une préférence pour les tissus plus doux, pouvant entraîner la perforation de l’ os vestibulaire. Dans certaines situations, on peut également passer des forets aux ostéotomes, ce qui compacte l’os environnant et assure une stabilité supplémentaire à l’implant correspondant. Enfin, l’implant peut être adapté à un site destinataire en choisissant un diamètre, une longueur et même un profil approprié (par exemple de forme conique à cylindro-conique) une fois la préparation du site terminée.

Les implants placés dans un premier temps dans les zones postérieures, fournissent non seulement une précision utile pour la préparation du site implantaire avec le guide, mais aussi la stabilité essentielle à la mise en charge immédiate de bridges, dans une zone où la stabilité dans la phase de cicatrisation initiale est probablement essentielle à la réussite. La plupart des patients présentent un âge avancé, des antécédents de parodontite, une déficience des conditions médicales, et éventuellement une capacité réduite de guérison. Par conséquent, il y a un intérêt certain d’être en mesure d’évaluer la capacité de guérison par la stabilité des implants préalablement placés, avant d’entreprendre un bridge maxillaire complet avec mise en charge immédiate. La plupart de ces cas nécessitent une greffe osseuse dans les régions postérieures : cette technique laisse le temps nécessaire à la guérison initiale avant la mise en charge occlusale. En fait, quelques-uns des implants pourraient être soumis à des mises en charge immédiates, tandis que d’autres, les plus critiques en termes de disponibilité du volume osseux et d’emplacement, doivent être chargés selon un calendrier classique. Ceci devrait être considéré en faisant une comparaison avec d’autres procédures utilisant des guides chirurgicaux.

La surface INICELL des implants médicaux Thommen a montré plus de contact os-implant et un plus grand couple de dévissage à moins de deux semaines que les implants à surface simplement sablée et mordancée. Cet aspect semble être particulièrement utile dans les premiers stades de guérison. En outre, cette société fournit des implants de diamètres, longueurs et profils différents pour satisfaire les diverses exigences du site implantaire, procurant la meilleure stabilité possible.

Conclusion

Le protocole TRIPODE est basé sur notre expérience clinique. Il utilise la CBCT, les vastes développements des logiciels de planification et de la dentisterie implantaire guidée par informatique. L’efficacité de la technique doit encore être validée par une analyse de la survie de l’implant dans différents milieux cliniques, plus particulièrement par une étude sur le positionnement adéquat entre la position de l’implant prévue et la position définitive, et valider la nécessité de vérifier le guide chirurgical par scanner une fois notre processus d’apprentissage terminé. Enfin, une étude sur la satisfaction des patients envers la procédure en termes de douleur et de résultat esthétique, devrait être réalisée. Nous devons encore déterminer si les avantages de la chirurgie à lambeau ouvert en combinaison avec des guides chirurgicaux, l’emportent sur les inconvénients de chirurgies multiples pour le patient : cela pose-t-il un problème majeur pour les patients, l’esthétique finale estelle améliorée en préservant le tissu kératinisé, et une telle technique répond-elle aux attentes, étant donné que la perte de volume osseux est souvent difficile à limiter dans ces zones ?

La procédure TRIPODE proposée est certainement plus lourde que les actuels systèmes de guidage à l’aveugle, puisqu’un lambeau doit être levé et qu’aucune prothèse définitive n’est placée juste après la chirurgie. Néanmoins, elle est plus polyvalente car le maintien ou l’augmentation du volume osseux est considéré dans le plan du traitement et est adapté aux situations individuelles. Le risque d’échec est considérablement réduit en connectant des implants immédiatement placés à des implants ostéo-intégrés. Par ailleurs, cette procédure permet d’utiliser le dernier millimètre, puisque les cas typiques montrent un volume osseux réduit et exigent des implants plus longs et plus larges au vu des restrictions anatomiques existantes. Bien que les connaissances et la collaboration étroite avec le technicien de laboratoire soient nécessaires, cette procédure ajoute une sécurité et une prévisibilité fondamentales pour la réussite de la mise en charge de bridges complets au maxillaire.

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible chez l’éditeur. L´article a été publié dans le DT Study Club, vol. 1, N°1, juin 2013