La canine maxillaire est une dent palatine. Un trajet d’éruption ectopique peut être précocement repéré et corrigé. L’évolution vestibulaire de la canine est par contre la conséquence d’un encombrement : la correction orthodontique préventive doit être envisagée. Les traitements chirurgico-orthodontiques, selon des protocoles opératoires bien codifiés, seront entrepris à l’aide d’une imagerie diagnostique de qualité, afin de replacer la dent dans son couloir d’éruption et assurer la formation de son environnement parodontal.
À quel moment peut-on commencer la traction orthodontique ?
Les traitements chirurgico-orthodontiques s’effectuent aujourd’hui principalement chez des jeunes sujets, sur qui les dents incluses, souvent ectopiques, ont conservé un potentiel éruptif. C’est pourquoi, il est recommandé de recréer les conditions anatomiques de l’éruption physiologique, pour obtenir un bon résultat esthétique et fonctionnel.
Après avoir effectué le dégagement chirurgical d’une dent incluse et fixé une attache, il est souvent nécessaire d’entreprendre une manœuvre orthodontique pour guider la dent dans son couloir d’éruption et la tracter à sa place sur l’arcade.
Le protocole chirurgical le plus approprié pour fixer une attache est choisi en fonction de la situation de la dent incluse. Lorsqu’il s’agit d’un abord vestibulaire, on peut proposer quelques principes pour répondre à la question que tous les praticiens peuvent se poser : à quel moment peut-on commencer la traction ?
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Tant que les fibres supracrestales ne sont pas constituées, une dent peut être tractée à l’aveugle, derrière le rideau de muqueuse alvéolaire. Le schéma représentant l’éruption d’une canine maxillaire résume trois étapes de l’éruption (Fig.1) :
(1) La pointe cuspidienne de la canine va pénétrer dans la cavité buccale. À ce stade, la couronne est encore totalement masquée par le tissu gingival. Il existe une adhésion entre la face interne de la gencive et la surface de l’émail, qui est assurée par un épithélium jonctionnel, issu de l’épithélium adamantin réduit. La jonction amélocémentaire de la canine n’a pas franchi la ligne mucogingivale.
(2) La pointe cuspidienne a dépassé à présent le niveau de la crête gingivale, c’est l’émergence proprement dite de la dent. Les fibres supracrestales sont en mesure de s’insérer sur le cément. C’est une phase où il est recommandé de stopper toute traction sur la dent. C’est en fonction de la hauteur de gencive et de la dimension de la couronne, que le praticien évalue le niveau des rapports de la surface cémentaire avec la ligne mucogingivale. C’est durant cette période de migration qu’il est souhaitable de reproduire les conditions physiologiques de l’éruption et d’éviter d’entreprendre une traction continue. Par contre, dans le cas où une rotation doit être corrigée, il sera conseillé de le faire avant que les faisceaux de fibres soient complètement formés.
(3) La dent rejoint le plan d’occlusion au cours de cette dernière phase de l’éruption. La présence du tissu gingival permet d’effacer la déhiscence physiologique qui a permis le passage de la couronne, et d’assurer la reconstruction de la crête alvéolaire qui s’adapte étroitement à la forme de la racine. En résumé, le praticien doit évaluer le stade d’éruption par rapport à la hauteur de tissu gingival, pour conduire la dent à sa place sur l’arcade.
Si le lambeau est positionné apicalement au cours du dégagement d’une dent incluse, le déplacement orthodontique de la dent doit entraîner le tissu gingival (Fig. 2). Les tissus déplacés n’accompagneront pas la dent si les fibres de collagène ne sont pas parvenues à s’insérer sur le cément, et ceci dans deux cas de figure :
- si la traction rapide de la dent n’a pas permis les remaniements tissulaires (Fig. 3a),
- si un obstacle s’est interposé et le contact tissulaire – gencive-cément – n’a pu se réaliser (Fig. 3b).
La situation clinique présentée sur la figure 3 montre que l’incisive latérale a été mise en place et que le tissu gingival qui lui était destiné n’a pas accompagné sa migration. Il s’est formé une néo-gencive inflammatoire, au niveau de la jonction amélocémentaire. En fait, c’est la canine qui est responsable de cette lésion, puisque sa couronne a migré mésialement et s’est interposée entre le tissu gingival et le cément radiculaire de la latérale. Cet obstacle a empêché les faisceaux de fibres de se constituer, et par conséquent la gencive d’accompagner la dent.
Lorsque le protocole de construction parodontal est respecté, nous constatons que l’ensemble du support parodontal – superficiel et profond – accompagne parfaitement la dent au cours de sa mise en place orthodontique (Figs. 3f et 3g). Il faut, dans toutes les situations, préparer dans un premier temps l’environnement parodontal. La dent doit être conduite à sa place, sur l’arcade, à travers une crête gingivale. Il est donc impératif que l’étendue de cette aire gingivale corresponde à la dimension de la couronne. Ce qui signifie qu’aucun traitement de désinclusion ne doit être entrepris sans avoir préparé, au préalable, la place nécessaire sur l’arcade. Ensuite, il faut penser à replacer la dent dans une situation d’émergence physiologique. C’est ce que nous avons appelé: « l’émergence chirurgicale ».
Note de la rédaction : cet article est paru dans DT Study Club, numéro 01/2014.
Fig. 1 (1) Avant l’émergence, c’est l’émail qui se trouve en contact avec la paroi interne de la gencive.
(2) La migration de la dent derrière le rideau gingival permet aux fibres de collagène de s’insérer au fur et à mesure dans le cément.
(3) La jonction amélocémentaire se rapproche de la crête gingivale et l’os alvéolaire se reconstruit, après le passage de la couronne, lorsque l’éruption de la dent est terminée.
Fig. 2a La couronne de 23 est incluse, au-dessus de la ligne mucogingivale (flèche blanche).
Fig. 2b La canine n’évolue pas dans son couloir d’éruption. La superposition de sa couronne avec la racine de la latérale est partielle. Le parodonte de 22 doit être protégé.
Fig. 2c La couronne de la canine ne franchit pas l’axe de la racine.
Fig. 2d Lambeau déplacé apicalement. 15 ans. Dégagement de 23. Le parodonte marginal de la latérale est préservé : un lambeau rectangulaire, délimité par 2 incisions verticales, AB et CD, permet de dégager la portion distale de la couronne pour fixer une attache.
Fig. 2e La canine a rejoint le plan d’occlusion. L’architecture dento-parodontale est édifiée.
Fig. 3a La canine et la latérale sont incluses. Après 3 mois, lorsque 22 a rejoint le plan d’occlusion, le tissu gingival n’a pas suivi la traction orthodontique de la dent. Le chorion de la néogencive s’est formé à partir d’un tissu de granulation émanant du tissu conjonctif sus-jacent.
Fig. 3b La superposition de la canine et de la latérale est totale. Dans cette situation, les fibres gingivales ne peuvent s’intégrer dans le cément de la racine de 22.
Fig. 3c La hauteur résiduelle de la gencive attachée à ce niveau peut devenir très réduite.
Fig. 3d La mise en place de 22 sur l’arcade a favorisé la transposition de la canine.
Fig. 3e La surface amélaire est préparée pour le collage d’une attache, avant de suturer
le lambeau déplacé coronairement.
Fig. 3f Le second lambeau est positionné apicalement, en attente pour 23, sous lequel la canine est ensuite tractée. Le conjonctif du lambeau gingival ne risque pas de se fixer sur une surface amélaire. La canine peut donc être tractée distalement pour rejoindre son couloir d’éruption.
Fig. 3g Le bandeau gingival de 23 a fusionné progressivement avec celui des dents adjacentes. L’architecture dento-parodontale est reconstituée (orthodontie : François Guyomard).
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